确诊重大疾病却被拒赔！保险公司称“不符合合同全部要件”，法院：条款设置严苛理赔要件，格式条款未尽提示义务，调解赔付36万并豁免7.7万保费lg...

10月12日，为切实维护金融消费者、投资者合法权益，规范金融机构经营行为，营造良好金融法治环境，最高人民法院、中国人民银行、国家金融监督管理总局、中国证券监督管理委员会联合发布六起金融消费者、投资者合法权益保护典型案例。

本次发布案例覆盖金融借款、基金理财、数字金融、人身保险、证券投资等多个领域，聚焦格式条款、公平交易、适当性义务、权利救济、多元解纷等现实热点和司法难点，集中展现金融审判对金融行业高质量发展的价值引领，彰显构建公平、透明、诚信、安全的金融市场生态的示范意义。

其中，案例五通过依法调解，省去启动司法鉴定的较长周期，使投保人在较短时间内获得了重大疾病保险理赔款。

具体看来，2020年9月11日，徐某为其女儿吴某向某人寿保险公司投保某终身重大疾病保险及附加豁免保险费重大疾病保险，基本保险金额为40万元，年缴保费4840元，缴费期19年，保险期间为终身。保险合同将“肝豆状核变性（Wilson病）”列入重大疾病保障范围，但设置了多项严格临床诊断要件。

2024年2月，吴某因肝功能异常在浙江大学附属儿童医院就诊，经多项专科检查于2024年2月4日被确诊为“肝豆状核变性（Wilson病）”，医院依法出具《诊断证明书》。吴某遂向某人寿保险公司申请重大疾病保险金理赔，并请求依约豁免续期保费。某人寿保险公司审核认为，吴某所患疾病虽属合同列举的重大疾病范畴，但未完全符合合同对该疾病规定的全部临床构成要件，决定不予理赔、不予豁免续期保费，吴某遂提起诉讼。

浙江省衢州智造新城人民法院经审查认为，案涉保险合同相关保险责任范围条款系保险公司提供的格式条款，该条款设置严苛理赔要件，且未尽充分提示说明义务，某人寿保险公司据此拒赔依据并不充分。若继续依照诉讼程序审理，本案势必启动鉴定及对鉴定意见的异议、复核程序，诉讼周期长。吴某亟需理赔款用于后续治疗，为及时救济当事人权益，实质性化解纠纷，法院优先组织双方开展调解工作。

经法院主持调解，双方当事人于2024年5月17日自愿达成调解协议：一、某人寿保险公司一次性向吴某支付重大疾病保险理赔款36万元；二、某人寿保险公司豁免吴某自2024年2月4日确诊后的16期续期保费77440元；三、原告、被告之间的人身保险合同纠纷就此终结，双方再无争议。5月25日，某人寿保险公司履行完毕付款义务。案件审理仅历时20日。