132家险企短期健康险赔付率分化严重，10余家"赔穿"超100%lg...

2025年上半年保险业短期健康险赔付率数据陆续披露，呈现出显著的分化特征。截至8月1日，已有132家保险企业公布相关数据，其中包括75家人身险公司和57家财险公司。数据显示，超过六成险企的短期健康险综合赔付率控制在50%以下，但仍有10余家险企出现赔付率超过100%的"赔穿"现象。

短期健康险是指保险期间为一年及以下且不含保证续保条款的健康保险产品。这类产品主要包括惠民保和百万医疗险等，凭借高保障、低价格的特点广受市场欢迎。根据监管规定，保险公司需要每半年在官网披露一次个人短期健康险业务整体综合赔付率指标，上半年数据应在7月底前完成披露。

赔付率分化明显 部分险企面临严峻挑战

从整体数据观察，短期健康险赔付率呈现较大差异。国华人寿上半年短期健康险综合赔付率达到1412.19%，成为赔付率最高的保险企业。该公司解释称，其短期健康险业务规模极小，2025年1至6月个人短期健康险保费收入仅约6万元，但出现两笔赔款，赔款金额约50万元。由于业务规模较小，综合赔付率受单个赔案影响较大。

医疗通胀导致赔付成本上升、产品定价不足、逆选择风险加剧是推高短期健康险综合赔付率的三个主要因素。短期健康险"宽进严出"的特性吸引带病体集中投保，核保环节风控薄弱容易导致赔付失控。健康管理服务缺位使多数保险公司仍停留在"事后赔付"模式，未能通过疾病预防、慢病管理有效降低理赔概率。

与高赔付率形成对比的是，10家险企的短期健康险综合赔付率出现负值。中华人寿短期健康险综合赔付率为-3.35%，北京人寿为-60%。中华人寿表示，负值原因是未决赔款准备金的释放，再保后未决赔款准备金提转差为负。该公司个人短期健康险业务规模较小，综合赔付率波动较大。

市场格局演变 监管持续规范发展

短期健康险作为健康险业务的重要组成部分，近两年发展势头强劲。财险机构尤其将短期健康险视为业务发展的重点方向之一。金融监管总局数据显示，今年上半年财险机构健康险保费收入为1609亿元，同比增长9.08%。

快速发展背后，相关问题逐步暴露，监管部门随之出手规范。2021年初发布的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》要求，保险公司应根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素，合理确定短期健康险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额。保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的虚高保险金额。

2023年末，监管部门传达《关于部分短期健康险产品开发规则的通知》，对保障一般医疗费用的医疗保险最高保额设定600万元上限，其中因癌症住院产生的医疗费用保障不得超过300万元。保障私立医院或海外就医医疗费用的医疗保险，最高保额一般不得超过800万元。

2024年监管部门再次下发自查通知，要求财险机构自查是否存在承保确定发生的保险事故、业务全流程被动受制、通过人为调整理赔营造假象等问题。当前市场呈现"头部集中、长尾分化"特征，头部公司凭借数据优势和医疗服务网络占据60%以上份额，中小公司通过细分场景寻求生存空间。产品同质化有所缓解，百万医疗险已分化出覆盖特药、质子重离子治疗等差异化版本。

未来短期健康险将向三个维度演进。产品形态从"费用报销型"转向"服务+保障"融合，嵌入体检折扣、在线问诊等健康管理权益。风控技术通过可穿戴设备实时监测用户健康数据，动态调整保费或提供干预方案。生态协同深化，保险公司与医院、药企共建"医疗+保险"闭环。监管将持续引导"长期化"改革，允许保证续保期延长至20年，推动行业从"短期博弈"转向"长期经营"。